Passenger Disclosure and Attestation to the United States of America

注記:このフォームに書き込みはできません。該当する旅行の場合は、チェックイン手続きの間にフォームに記入する必要があります。

情報公開および誓約書(米国入国者用)

航空会社および航空機運航会社の情報公開要件:

米国連邦法の定めにより、全ての航空会社またはその他の航空機運航会社は米国疾病予防管理センター(CDC)に代わり外国を出発し米国に到着する航空機に搭乗する旅行者について、COVID-19検査の陰性結果またはCOVID-19の回復証明および旅行許可証を確認し、旅行者の宣誓書を収集する必要があります。

2歳以上のお客様はそれぞれ個別に宣誓書を提出する必要があります。法に特段の定めがないかぎり、2歳から17歳のお客様については、親または権限のある個人が代わりに宣誓書を作成する必要があります。お客様が自ら宣誓ができない(身体的または精神的障害などによる)場合は、必要な情報の提出を承認された個人(肉親、法的後見人、旅行業者など)が、そのお客様に代わって宣誓書を作成することができます。

提出された情報は提出者の知りうる範囲で正確かつ完全でなければなりません。

米国連邦法により、各旅行者はこの証明書を提示することが義務づけられています。証明書の提示がない場合や、誤った情報または誤解を招く情報を提供した場合は、旅行の遅延、搭乗の拒否、将来の搭乗の拒否のほか、乗客やその他の人々の重症や死亡を含む身体の危険が生じる場合があります。これらの規制に従わない旅行者は、合衆国法典第42編第271条、連邦規則第42巻第71.2条および合衆国法典第18編第3559条・第3571条等に基づき刑事罰に処せられる場合があります。故意に誤った情報、または誤解を招く情報を提出した場合は、合衆国法典第18編第1001条等に基づく罰金および懲役に処せられる場合があります。この情報の提供によりご自身だけでなく、ご友人、ご家族、地域社会、およびアメリカ合衆国の保護に資することができます。CDCへの皆様のご協力に感謝します。

旅客宣誓の要件:

私 [旅行者または承認された代理人の氏名] は、外国を出発し米国に到着する航空機に搭乗するためには、出発前のCOVID-19検査において陰性結果を取得していること、または前回のSARS-CoV-2感染後COVID-19から回復し旅行許可を取得している必要があることが記載された情報開示書を読みました。

該当するオプションを1つチェックしてください。

[ ] 私は、新型コロナウイルス出発前検査の結果が陰性であったことを宣誓します。当該検査は、フライトの出発前3日以内に私から採取された検体で行われたウイルス検査です。

[ ] 私は過去3か月(90日)以内あるいはCDCの最新のガイダンスで指定された期間に新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)検査で陽性判定を受け、その後回復し、資格のある医療提供者または公衆衛生当局者により旅行が可能であると認められたことを宣誓します。

[ ] 私は、[___________]の代理として当人が出発前のCOVID-19検査において陰性結果を得ていることを宣誓します。当該検査は、フライトの出発前3日以内に当人から採取された検体で行われたウイルス検査です。

[ ] 私は、[___________]の代理として、当人が過去3か月(90日)以内あるいはCDCの最新のガイダンスで指定された期間に新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)検査で陽性判定を受け、その後回復し、資格のある医療提供者または公衆衛生当局者により旅行が可能であると認められたことを宣誓します。

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_________________________日付

プライバシー法声明書

アメリカ疾病予防管理センター(CDC)は航空会社および他の航空機運航者に対し、合衆国法典第42編第264条に基づき、連邦規則第42巻第71.20条、および第71.31(b)条が定めるこの情報の収集を求めます。この情報は航空機によって米国に渡航するすべての旅行者に提出する義務があります。この情報を提出しないと、航空機に搭乗できないことがあります。また旅行者は完全で正確な情報の提供を保証することを求められます。応じない場合は、刑事罰を含む不利益な結果を招く場合があります。CDCは、この情報を使用して接触者の追跡調査を行い、濃厚接触者と保険医療当局に通知し、健康教育、治療、予防、その他移動制限の実施を含む適切な公衆衛生対策の実施による感染症の侵入、伝染、拡大の防止を支援します。

この情報収集には1974年プライバシー法(合衆国法典第5編第552a条)が適用されます。CDCが保管する情報は、CDCの記録システム No. 09-20-0171、検疫および旅行者関連業務(連邦規則第42巻第70章および第71章に基づく接触追跡調査および通知のための記録を含む)で管理されます。連邦官報第72号70,867ページ(2007年12月13日付)、連邦官報第76号4,485ページ(2011年1月25日付)および連邦官報第83号6,591ページ(2018年2月14日付)により修正、を参照CDCは、連邦官報に公開されたこのシステムの通常の使用方法、および法律で認められた方法をはじめ、プライバシー法の許す範囲で、システム内の情報をCDCおよびアメリカ合衆国保健福祉省の外部に開示します。個人を特定可能な情報を州および地方の保健局およびその他の協力機関と共有するなど、合法的目的が含まれますが、これらに限定されません。CDCおよび協力機関は、連邦法および上記の記録通知システム(SORN)に従って指定された情報を保持、使用、削除、あるいは破棄します。CDCのデータの使用に関して質問がある場合は、以下の方法でシステム管理者にご連絡ください。Eメール:dgmqpolicyoffice@cdc.gov、または郵送:Policy Office, Division of Global Migration and Quarantine, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road NE, MS H16-4, Atlanta, GA 30329